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縣市

服務單位代碼

身分證字號

乘車日期

乘車時間

姓名

性別

民國前後

出生日期

預約資格分類

補助情形

是否屬長照對象

是否有必要陪伴者

陪伴者身分

是否使用輪椅

是否為身障者

乘車用途

乘車用途其他說明

搭車地點

車牌號碼

聯絡人

連絡電話

補助金額

自費金額

備註

戶籍縣市

6500000000

08628053-3

-1911

2

N

0590101

3

N

Y

3

Y

Y

5

0

6300000000

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