申請日期:[] 編號: []

用車日期: [] 時間自: []點起至 []點止

申請單位:[]
本單位為非營利機構，僅提供收據，需索取請打勾
(收據抬頭名稱:_)

申請人:[] 聯絡電話:[] 手機:[]

目的:[]

使用區域:
起點:[] 市[] 區 訖點:[] 市[]區

主要行程計劃:
[]

一般輪椅:[]台; 電動輪椅:[]台; 特製輪椅:[]台 乘客總人數:[]人
(上限14位，特製輪椅限3台；一般輪椅限4台；電動輪椅限5台)

補充說明:
[]

計費方式:[] 包車共計: [] 小時 費用合計: [] 元 駕駛: []
註：若行程提早結束，仍依合約收費，不退費；若延長用車時間，將依規定加收費用。

服務電話:(02)8258-3200傳真:(02)8258-7277         經辦人： []

【服務說明】
 ●服務時間：早上6點~晚上11點
 ●每月預約：需提供至少3位符合資格乘客之手冊，最多4趟(用車前30日~3天前預約)
 ●遲到30分鐘未到，以無故違約處理,逕予停派車輛。(旅遊險由乘客自行投保)
 ●通行費、停車費….等依行駛路段及停車情形計算，由乘客負擔。
 ●里程計費：10公里內600元；10公里以上，未滿20公里1200元，以此類推。
     (每增加10公里，多加600元)
 ●按時預約：至少租用2小時，600元/1小時。
      (30分鐘內，以300元計；超過30分鐘~未滿1小時，以600元計)

申請單位(或申請人)簽章：

附件：新北市政府身心障礙者中型復康巴士服務須知